医疗价格合理化是医改关键

2014年10月28日

     “目前,中国医改已经走到很困难之处,一不小心可能会触礁。”在10月17日召开的“第四届中美健康峰会”期间,哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦在接受采访时强调,中国医改已经进入了深水区。

 
    萧庆伦是原国立中正大学校长萧蘧之子,出生于北京,儿时随父母移居美国,后在哈佛大学取得经济学博士学位,成为美国著名经济学家和资深的保险精算师。他创立的以资源为基础的相对值方法被广泛用于美国、澳大利亚、加拿大和法国的医生支付制度。同时,他创建了一套诊断卫生体系成败原因的方法,并作为顾问参与了美国、瑞典、波兰、哥伦比亚、南非、菲律宾、斯里兰卡、印度以及中国香港、台湾等20多个国家和地区卫生体系改革方案的设计或论证。
 
    今年8月,萧庆伦在《柳叶刀》杂志上发表了一篇名为《Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery》的文章,年逾古稀的萧庆伦在肯定中国医改5年取得的成绩同时,又一次表达了他对中国医改前景的担忧。
 
    “中国医改旨在提供可负担且公平的医疗卫生服务,而从目前出台的政策文件来看,中国要走一条主要由私营市场来调剂的路,但如何把市场管好,中国还未出台相关文件。”萧庆伦表示,医疗卫生市场比较特殊,由于信息不对称,会出现严重的失灵,医疗私有化只会使情况变得更糟。举例而言,若私立医院的诊疗人数所占比例从当前的10%升至20%,将加剧医疗服务质量的贫富差距。萧庆伦认为,这与先前向全民提供更平等医疗服务的政策宗旨相违背。
 
    他坦言,目前公立医院改革推行难,是因为在中国,资深医生和大医院院长是一个很强势的利益团体,他们不愿意改革。在他看来,中国目前当务之急是把医疗服务价格合理化,同时还要改革支付制度,改变大医院院长和医生的观念和行为。
 
    既得利益者已经受到冲击
 
    笔者:您如何评价中国新医改这5年的推进进程?
 
    萧庆伦:中国从2009年启动新医改以来,取得了世界瞩目的效果,医疗保险已经覆盖到96%的人口,世界上很少有国家在短期内能取得这样的成就。此外,中国还把村卫生室、乡镇卫生院、县医院都建立起来,还建立了基本药物制度等。这些都是中国医改的成绩,大大提高了人民就医的可及性。
 
    但同时也应该看到,中国在推动公立医院改革方面并没有多大进展,医患之间关系在不断恶化,这也是中国医改面临的问题。
 
    根据中国目前出台的医改相关文件,中国要走一条主要由私营市场来调剂的路,但如何把市场管好,中国还未有相关文件出台。同时,我们应该看到,因为信息不对称,医生可能诱导病人。根据国际经验,由市场调剂医生行为并不会产生很好的结果。
 
    笔者:目前舆论都说中国医改进入了深水区,您是如何判断的?
 
    萧庆伦:国务院总理李克强曾说,中国医改已经进入深水区。所谓深水区,按照国际的观点,就是已经走到很困难之处,如果不小心的话,可能会触礁。
 
    我觉得中国医改已经到了深水区,表现在两个方面:一是中国医疗体制的既得利益者已经受到了冲击,所以医改推起来很难;二是中国医改的难度越来越大,比如支付制度改革是一个系统工程,还有如何把人的积极性和动力调动起来,都是比较难的,需要时间。
 
    大医生和院长不愿意改,公立医院改革推行难
 
    笔者:目前舆论认为公立医院改革很难推行,根据您对中国医改的了解,您觉得公立医院改革为何推行难?
 
    萧庆伦:中国的以药养医制度已经实行了20多年,中国大部分医生已经养成了一个习惯,开大处方、大检查、多做手术,他们追求的并不是给病人最好、最有效、最便宜的服务,而是追求利润。当然,我们可以说,中国的医生是“逼上梁山”靠卖药来赚钱。
 
    公立医院改革为何推行难?是因为在中国,资深医生和大医院院长是一个很强的利益团体,他们不愿意改革。目前,在中国,三级医院的年轻医生的日子不好过,收入低,工作也繁重,但资深医生都吃的很饱,日子过的也非常好,所以他们不想改。
 
    另外,大医院院长和资深医生在社会上都有一定的地位,有通天的本事。患者信任他们,有些领导为了方便就医,也都想认识他们。
 
    这是真正的中国特色,只要大医院的院长和资深医生不愿意改,改革就难于推动。我在世界上其他国家还未看到这样的现象。如何改变大医院院长和医生的观念和行为,这是中国最关键的问题。
 
    中国医改还有一个重要问题就是要提高患者的医疗素养。我觉得,中国的患者对医疗没有明确的认识,他们觉得医疗是万能的。如果我生病,只要我找到好的医生或好的医院,我的病就可以被医好。如果医院没有把我医好,那就是医生没有对我尽职,我就要用武力解决。
 
    上述认识是一个错误。医疗还没有进步到那个程度,并不是所有的疾病都是可以治愈的,但我很少在中国媒体上看到有人把这个情况向中国人民解释清楚。而西方国家把这方面做的很彻底。西方国家向公民明确,“患者生病去看医生,医生只能尽自己的力量,用科技和知识帮助患者治疗,但医生不能保证就能把患者医好。”
 
    当务之急要把医疗服务价格合理化和改革支付制度
 
    笔者:那您觉得,目前当务之急,最需要改革的地方有那些?
 
    萧庆伦:中国当务之急是把医疗服务价格合理化,同时还要改革支付制度。如果医疗服务价格和支付制度不改,给医院和医生的刺激就会出现错误,就像我们刚才说的那样,医院和医生会变得追求利润,多开大处方、大检查和多做手术。
 
    不过,因为中国治理有问题,各个政府部门之间有各自的一套规则,改革医疗服务价格和支付制度会牵扯很多。比如我在宁夏做试点的时候,我要采用预付制,但当地财政部门就不同意,他认为,这些医疗机构都还没提供服务,怎么能先给他们付钱。后来,我们说服了财政部门,可审计部门知道之后,认为这不符合审计的规则,他们习惯的方式是在提供服务后按照服务量来付款。预付制对他们而言是很陌生的支付方式。
 
    但医疗服务价格和支付制度又必须得改革。要不然,中国的医疗浪费现象会一直存在。中国新医改推行5年以来,住院率提升了3倍左右,如果我们细细分析,就会发现,可能有一半左右的人是不需要住院的。由于按项目付费的支付制度刺激着医生的行为,对于像一些不需要住院的患者,医生会留患者住院观察几天,然后给患者开各种各样的检查。这些行为其实都在浪费医疗资源。
 
    笔者:根据您的经验,改革支付制度需要注意什么?
 
    萧庆伦:支付制度决定了什么样的人承担经济风险。医生治疗疾病是有经济风险的。假如医生是按项目收费,他没有把患者医好,患者需再回来医疗,患者需要再次付钱,但如果是一个预付包干制,医生没有把患者医好,患者的重复医疗的经济负担由医生承担,因此,医生会尽量把患者医好。可见,支付方式会影响医生行医行为。
 
    改革支付制度,主要是改革支付方式和支付水平。目前中国已经打算从按项目付费改为按人头付费、按病种付费等,但如何定支付水平,中国还未有相关动作。
 
    同时,我们也应该注意到相对价格。比如,中国降低医疗服务价格,用医药差价弥补的方式就引出了很多问题。因为价格相对,你让一种服务多赚钱,那就意味着另外一种服务少赚钱。事实上,不管在那个国家,支付制度改革都是一个最难的政治和社会问题。因为需方的出资就是供方的收入,如果改变价格,就会影响供方的收入,导致供方的激烈反对。
 
    目前中国在支付制度改革面临的问题,就是如何定支付水平,并且把相对价格理清楚。
 
    笔者:关于政府投入,在中国一直有补供方和补需方之争,对此您怎么看?
 
    萧庆伦:中国进行医疗体制改革的目的就是让医生以患者为中心,给患者看好病,那钱就需要跟着患者走,也就是补需方。目前的医疗机构一直有一个误解,他们觉得,如果政府不直接投钱给医疗机构,就是没有给他们补助。其实,这是医疗机构没有把观念转过来,医疗机构应该考虑如何把这个钱赚来。当然,这需要给医疗机构一个好的经济机制,使得他把患者医好或预防好之后,才能获得这个钱,否则,医疗机构会乱来。事实上,中国已经走上了补需方的这条路。
 
    中国需要重新制定鼓励社会办医的游戏规则
 
    笔者:您觉得中国鼓励社会资本办医,需要重新制定什么样的游戏规则?
 
    萧庆伦:目前,中国出台的政策是鼓励社会办医,引入竞争机制,来冲击现有的医疗卫生体制。从国际上来说,这不是中国独创的措施。从其他国家的实践经验来说,这种措施不会有太大效果。当然,在中国不能说肯定没有效果。
 
    但这需要中国建立一个新的游戏规则,避免发生“劣币驱逐良币”的现象。中国需要把一批公立医院建设成标杆,至少每个城市有一到两所标杆公立医院,给患者提供有效益的服务,然后引导私营医院竞争。
 
    在制定游戏规则时,中国还需要注重公平性。中国的私营医院主要针对有钱人做高端医疗。如果没有管控私营医院,随着私营医院比例的上升,中国要小心出现提供给富人和穷人不同质量的医疗服务现象,这会破坏中国的公平性。所以,中国也需要监管好私营医院,定好游戏规则。比如,私营医院可以提供豪华病房给有钱的患者,并同时给普通患者提供医疗,但这两种医疗服务质量应该是相同的。
 
    同时中国还需要顾虑公立医院和私营医院的比例平衡点。像在英国,私营医院占10%,公立医院的医疗质量没有被破坏,而新加坡的私营医院占到20%,其公立医院的医疗质量就受到影响了。所以,目前新加坡在控制私营医院比例,而中国一直没有顾虑到这点,中国的做法是,只要放开医疗服务市场,私营医院加入竞争就行。
 
    笔者:您觉得私营医院如何吸引患者?
 
    萧庆伦:在中国运行私营医院不容易。一家私营医院如果想把品牌建立起来,不仅要有设备,还要有好的医生,患者都是跟着医生走。但私营医院把好的医生招聘进来之后,会产生副作用。也就是说,如果私营医院把好医生挖走的太多,公立医院的医疗质量就会下降。
 
    在新加坡,外科医生的薪水是60万美金,这些最好的外科医生如果去私营医院,其收入会上涨3倍。外科医生的黄金时代是40~57岁左右,此时他们都已经有10~20多年的看病经验,手快、眼快、反应快。新加坡的私营医院就是把这批人挖走了。
 
    笔者:您如何评价中国鼓励医师多点执业的政策?
 
    萧庆伦:这是中国在过渡时期采取的一个措施。早在1988年,中国就开展医师多点执业的政策,征求过我的意见。我当时表示,中国要谨慎开展这项政策。很多时候,我们在国际上看到的政策,不一定适合中国。中国需要在国际上考察清楚,然后制定适合自己的游戏规则。