中医需在循证基础上走向精准

2014年7月7日

  循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)顾名思义就是遵循证据的医学。英国著名临床流行病学家David Sackett教授将其定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。其核心思想是:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方,制定治疗方案,政府机构做出医疗卫生决策等,都应根据现有的、最好的研究结果来进行。

  中医发展须借鉴现代医疗技术

  古往今来,中医学一直都强调临床上的辨证论治,辨证论治是中医临床治疗学的精华,辨证是论治的前提。中医学的“整体观念”和“辨证论治”等精髓在诊断治疗中得以体现,疗效评价有时却被有意无意忽略掉。中医辨证往往以症状、体征、舌象、脉象等一系列软指标为依据,缺乏客观规范的标准,或常因个人经验水平不同而使辨证结果不一致,对病的证候分型也缺乏统一规范,导致中医临床疗效评价方法的科学性和规范性不足,甚至缺乏相关评价技术。而国内外学术界公认的评价指标体系与评价方法,影响了中医药临床疗效的准确表达和客观评价,阻碍了中医药事业的发展。所以中医的发展刻不容缓而且必须借鉴现代医疗技术的成就。

  其实在近代,往往每次中医理论上的飞越发展都或多或少借鉴了现代医学的发展而发展。张锡纯,近代中西汇通医家,反对崇古泥古,固步自封,其所著的《医学衷中参西录》对后世影响颇大。其融中西医学为一体,创立新说,在用药上承古遵旨又不泥古,随机应变,灵活化裁,遣方用药独具匠心。张锡纯反对空谈,崇尚实验方法。他没有利用仪器进行实验室研究的条件,但充分利用了自己长期临证实践的条件,尽一切可能通过切身体会去寻求知识,是中医循证医学的先驱。他敢于创新,不仅主张医理上汇通,还开辟了药理上汇通中西医的途径,如用阿司匹林代替羚羊角等。由于主客观条件的限制,其对西医的认识不免有些片面和肤浅,但其以中医为主体,取西医之长补中医之短的思想,对后世医家起到了承前启后的作用。

  像张锡纯这种借鉴现代医学来发展中医药的治学态度是我们应该学习的。目前中医学术界最为迫切需要的就是这种勇于发现、勇于探索、勇于创新的精神。

  “精准治疗”是中西医对话桥梁

  目前“精准治疗”的概念随着科学的发展和认识的提高被提出,并在临床实践中被应用。“精准治疗”的理念得益于“精准外科”概念的提出,并将其扩展到整个外科治疗过程中的每一个步骤以及整体设计的精准要求。“精准治疗”是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下,依托当前高度发达的生物医学技术和信息科技支撑而形成的全新理念和技术体系。主要是通过精确的术前评估、精密的手术规划、精工的手术操作和精良的术后处理,来实现对疾病及患者的全程精准治疗。通过这样一个综合的、精准的治疗模式,最终收获精确疗效。

  对于医疗来说,精准的治疗将决定人的生命价值,因此我们认为医疗应依据循征医学的基本要素,向现代精准治疗模式转变。精准医学需要各个临床学科有机统一的医疗诊断结果,给各个患者统一的治疗。而中医的整体辨证观决定目前的中医模式正可借鉴现代精准医学的概念和思路,结合客观检查评估与经验分析以及中医传统理论,推进循证中医和精准中医的发展。同时,由于人体及疾病既存在共性也有其个性,因此建立在现代医学原则基础之上、结合中医传统医学理论的个体化的精准的中医治疗模式可能会使患者最大限度地获益。

  “精准治疗”的概念就是一个对人体整体治疗的概念。而这种整体治疗的概念与中医临床治疗中的整体观有异曲同工之处,这种吻合也是中西医之间对话的桥梁。只要我们抓住临床上客观的关键指标,用中医药的手段来解决关键问题,就能解决非常多的临床上的疑难问题。

  在中医临床坚持循证医学理念的实践

  我们在中医临床医学上一直坚持循证医学理念为指导,明确患者的病理、诊断以及临床疗效判断标准,建立了一系列的被临床实践证明有效的总体治疗方案。在针对不同病人的治疗方案的设计中,结合传统中医学理论、现代中药药理学、现代方剂药理学,并根据现代医学的病理机制设计出针对性的个性化的治疗方案,以达到共性和个性相结合。如在疾病诊断上,我们除了运用中医诊断,还根据最新的西医临床指南、诊断标准进行确诊;在治疗上,我们突出的是具有整体观的中医循证治疗及中医精准治疗,同时兼顾个体化的辨证施治,根据疾病的发病机制,中药的现代药理以及传统中医有效的治疗方法进行设计,特别注重用数理逻辑不断分析筛选,使其针对性、有效性、可靠性、安全性得到保障;在疗效评价上结合症状、体征的变化以及疾病的生物学指标,强调观察指标的客观量化数据的变化,重视中药药物安全性观察、患者的远期预后和生命质量等。

  对于不同系统、不同学科的疾病,我们都有自己的一整套的诊疗思路及治疗方案。通过临床相关的疗效指标反应得到了客观的、科学的结果。举几个临床例子,我们治疗的一位自免性肝病合并环形红斑的患者,她是台州的一个企业家,在浙江省第一医院使用西药治疗时疗效并不十分明显,GPT始终处于一个很高的状态,但在浙江省中医院用中药治疗之后,一周之内环形红斑就明显消失,两周内肝功能就趋向正常,而且进行治疗之后,患者所有免疫指标都基本得到改善。同样,我们在治疗另一位原发性醛固酮增高综合征的患者时发现,当时患者用三联降压药都不能有效控制血压,血压始终处于相对较高的水平,但在用了我们设计的新的治疗方案之后,其血压在很短的时间内得到了控制,并逐渐减少了降压药,从原先的三联降成二联再降至一联,螺内酯的用量也逐渐减少。我们用中药有效控制了血压,使患者的血压趋于正常,而且停止使用降压药后,患者血压一直控制较好。

  在这些疾病的治疗中,我们的方案核心始终是相似的,因为这些疾病病理机制是免疫系统紊乱,这恰恰体现了中医的整体观与现代医学理论的有机融合。需要补充的是,我们设计的方案对很多不同专科的免疫系统紊乱疾病,如口腔科的扁平苔藓,眼科的过敏性结膜炎,五官科的过敏性鼻炎,内科的哮喘、变应性肝炎、慢性肾炎、乔本氏甲状腺炎等,都有良好的效果,且得到了客观的临床循证指标的支持。总之,我们想方设法地用中医学结合循证医学在临床上制定的一系列治疗方案均给患者带来了满意的疗效,提高了他们的生活质量。

  中医药历经2000年,它的生存取决于发展,它的生存取决于创新与继承的有机融合。目前,循证的临床实验数据对中医治疗的诊断,对患者疗效的判断,对中医医疗技术的提高,及对整个中医学的发展都起到了重要的作用。我相信随着循证医学的发展与完善,它最终会为中医药的发展提供一个巨大的舞台。(来源:中国中医药报)

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