中药应当自煎还是代煎

2014年4月17日

  从张仲景开始,煎药和服药的方法就明记于处方的下面,详述煎煮的要求和汤剂的服法等。诚然,煎药机代煎和颗粒剂冲服方便携带和服用,在一定程度上促进了中药饮片的应用,是好事。

  煎煮方法直接影响疗效

  江苏省中医院主管中药师 庞会明

  随着现在生活节奏的加快,一部分信奉国医国药的人们已不能适应每天花上几个小时守在炉子边熬药的日子,他们需要寻找更加方便快捷的途径去解决这个问题。于是催生了新兴产业,如代煎中药、中药配方颗粒等。以我院为例,每天门诊中药处方在4000张左右,其中代煎处方近600张,占15%;中药颗粒处方近500张,占12.5%;几乎所有选择代煎中药和中药配方颗粒的患者是都因为自己没时间煮药或不会煮药,就图个方便快捷。那么在选择方便快捷的同时,有没有对疗效的忧虑呢?答案是肯定的。

  代煎和配方颗粒更受欢迎

  简单地说,代煎中药就是用煎药机一次性将中药煎好后分装到小袋中,以供患者每天服用。现在使用较多的是密闭高压煎药机,这类煎药机是在高压密闭条件下进行煎煮,通过高温高压煎药和设备自设的挤压装置挤压后包装药液,煎好的中药在常温下可保存7~30天。但此类煎药机是密闭的,不能随意中断,所以不能处理先煎、后下、烊化的药物。目前市场上最先进的煎药机是两煎煎药机。这类煎药机具有药物先煎、后下、自动对饮片进行两次煎煮的功能,但耗时较长是广泛推广的主要阻力。代煎中药节省了患者的时间,也方便了在外工作求学的患者。

  中药配方颗粒又叫免煎中药,最初源于日、韩等国。它是将单味药材炮制加工后,根据中药理化性质选用适当的溶媒,经现代工业提取、浓缩、干燥、制粒而成,目前有400多种,基本能够适应临床处方的需求。它最突出的特点是不用煎煮,直接以开水冲服即可,适应现代快节奏的生活方式,具有用量少、易调剂、携带方便、安全卫生等特点。

  做不到先煎后下伤疗效

  疗效一直是医务工作者和患者关注的最主要的问题。中药煎煮是一项专业操作技术,清代徐灵胎曰:“煎药之法最宜深究,药之效不效全在于此。”由此可见煎煮的重要性。古代医药书籍还对煎煮中药的器皿、煮药水的质量、火候、加水量、煎煮次数、煮取量及煎煮方法等有着严格的要求和详细的记载。汤剂之所以受青睐,最重要的就是它可以因人而异,给每位患者“开小灶”,这其中包括煎煮的过程,如质地松泡的药材要增加浸泡用水量,质地坚实的药材浸泡的时间要长一些,煎煮时要先武火后文火,解表药煎的时间要短,补益药煎的时间则相对长等。当这些细致的过程被一系列规范化操作所取代时,“小灶”可能会开得不彻底,甚至不能保证先煎、后下、烊化等药物的处理,必然会对药效产生一定的影响。

  中药配方颗粒在疗效上也存在着不确定因素,因为它在提取的过程中需加热,药材中一些不稳定的活性成分有可能发生变化。另一方面,中药复方药理作用并非是单味药材有效成分的简单叠加,它还包括在煎煮过程中药物成分间发生的吸附、沉淀、增溶及助溶等过程而引起的成分含量的改变,以及药物成分间水解、氧化、还原作用产生的新化合物。因此,单味药成分提取后的简单混合是否等于传统煎煮尚有争议,有待于实验的进一步验证。

  颗粒剂替代不了自煎中药

  江苏省中医院肾内科主任 孙 伟

  现在,医院或是经营中药饮片的药房都有自动煎药机,医生处方的中药饮片一般被煎成两袋,分早晚或上下午两次服,看来很是方便。另外,从上世纪80年代末开始的中药配方颗粒(也称颗粒剂,台湾称科学中药)逐渐盛行,逐步在中医院“生根落户”,方便了不少患者,在一定程度上促进了中药的应用和推广。但是,传统中药的实质是什么?服药的便利和疗效究竟孰轻孰重?笔者从事中医内科临床工作30余年,就从文化传统和临床实践来谈谈自己的看法。

  自煎更能促进药效发挥

  中医强调整体观念,除了天人合一的整体观之外,医与患、医与药、医与护等也是整体联动的。中医临床治病过程既要有就诊时医生与患者的互动交流,更需要在处方落实即饮片煎煮成汤剂过程中病人的参与,患者或家属参与程度的疏密和认真程度很大程度上决定了疗效的高低,特别是煎药的质量更是治病成功的关键。所以,从张仲景开始,煎药和服药的方法就明记于处方的下面,详述煎煮的要求和汤剂的服法等。

  笔者常对病人说,煎中药就如同练书法一样,怡情悦性、修身养性。冷静和耐心就像两味有效的药引子一样促进药效的发挥,这在慢性病的治疗和调理过程中尤为重要。笔者从事的慢性肾病的诊疗,大多属于疑难病症,一时半会儿很难奏效,这就需要长时间的治疗,病人的配合是极为关键的。在笔者的劝说下,一些不愿服用中药汤剂的病人接受了汤剂,一些不愿意自己煎煮中药的人能够长期坚持自己在家煎煮。

  颗粒剂最好别长用

  中药的煎煮方法多样灵活,只有根据病情、药材特性等选择适合的煎煮方法,才能使药效发挥出来。诸如先煎、后下、久煎、包煎在现代煎药机上是难以实施的,颗粒剂的冲泡也难以发挥高温煎煮时药物的相互作用,简单的一日两次的服法不但服用量过少,也造成了服药量的不均衡。现在临床诊治的疑难病例较多,病情复杂,往往需要复法大方,即多个经方、时方、验方的综合方可取效,草草煎煮、少量服用是不能奏效的。

  笔者曾经统计过《伤寒论》所载的113个处方,其中超过三分之二的处方张仲景要求是“日三服”的,即每日早、中、晚共服用三次,这些都是调治慢性病的需要。笔者常说:“三三得九大于二四得八。”也就是说,每次服“3”,一日3次,合起来是“9”,一定多于每次服“4”,一日两次也就是“8”的总量。每日三次的服法既避免了一次过量、影响食欲,又保证了药物总量的提升和药物的均衡吸收,按现代医学的说法是保证了均衡的血药浓度。实践证明,这样服用的效果很好,病人也容易接受。

  诚然,煎药机代煎和颗粒剂冲服方便携带和服用,在一定程度上促进了中药饮片的应用,是好事。但从重视疗效角度出发,诊治疑难病症和急危重症时最好还是选择自煎中药为好。笔者在诊室里就张贴了为肾病患者量身订制中药饮片煎煮和服用方法以及饮食禁忌,以方便患者和家属的理解与执行。当然,如果疾病稳定、上班上学、出差途中、旅行出国等,选择代煎或配方颗粒也是可以的,但最好只是短期为之。