常见的腹诊及其意义

2014年3月28日

  正常之腹诊,腹部外形虽因男、女、老、幼、肥、瘦有种种之不一,总以皮肤滋润光泽,“有色有气”,皮肉相附,胸部平正对称,虚里(心尖搏动处)动气隐约可见,腹部中央任脉按循时为一直道小凹之感觉,两侧肌肉饱满有力,三脘平舒,大小腹相称,小膜略隆于大腹,腰腹紧束,若扎一带约束有力,脐眼凹人,推之牢固有力,腹部按抚柔而有力,全腹平实匀静,无硬满积聚等凝滞者为正常腹诊。男人腹较硬实,女人腹较柔软。少壮腹部“上虚下实”(心下柔软小腹坚实)为正常,老年“上实下虚”为正常。少年如老年属病态,老年如少年为元气强固。

  1、皮肤皮肉相附柔韧有力为正气充足,皮肉相离软缓无力为正气不足,皮肤光薄如纸为元气大伤,高年衰老多显示预后不佳。肌肤甲错为瘀血证或病久正虚,肤皮肿皮薄色泽按之没指,甯而不起为水肿,皮厚色苍腹满属气胀,腹皮黄为黄疸,红点隐隐为疹,如洒朱泼墨(虹、紫色)为斑。皮肤磊磊高起作痒为暗痿(荨麻疹),色白如水细小如麻为白瘩,腹部青筋突起为鼓胀重证,腹胀而脐突为中气衰数重证,脐小而浅推之虚浮移动不而为中气元气不足。水肿自上肿至下为外感,其邪在外易治;自下肿至上为内伤,其邪在内难治。肿先起于腹后散于四肢是中气尚能驱邪于外易治,先起于四肢后人于腹部,病邪盘踞中气日衰难治。

  温热病诊肌肤可知温热邪气之鸱盛与轻微,热邪盛则灼手,热邪轻则手温。察肌肤的潮润与干燥,从而可了解病之有汗与无汗。风热郁于肺而内闭营分,从血络外出为疹,抚之而碍手。

  在外科方面,常用抚按疮疡患处以辨脓之成否。手按之柔软波动而有热感者为脓已成,坚硬而无热感者为脓未成,从而采取不同的治疗方法。

  触诊肌肤的方法可导源于《灵枢》诊尺肤,诊尺肤就是诊察肘关节内侧(尺泽穴)至寸口皮肤的缓急、滑涩以及寒温等以判断疾病的方法,与《素问》所说“循尺滑涩寒温之意”相吻合。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“脉急者,尺之皮肤亦急;脉缓者,尺之皮肤亦缓;脉小者,尺之皮肤亦减而少气;脉大者,尺之皮肤亦贲而起;脉滑者,尺之皮肤亦滑;脉涩者,尺之皮肤亦涩。”提示切脉与诊尺肤有统一性。

  2、胀满胀满为胸腹部膨满之腹诊,亦是病人的自觉症状。胀和满比较,满轻面胀重,亦有时台称和互称。其症轻者平满,重者膨隆高起,按抚濡软为虚,硬满为实。叩弹空声新病多实,久病多虚。腹部胀满叩弹鼞鼞然不坚为气胀。胀满按之随手而起,如囊裹水之状,为水胀。胀满青筋绕腹有血丝为血胀。腹胀四肢细瘦为单腹胀。

  胀满中有邪滞(气、水、血、食、虫、积聚等)为实胀,正虚气化不宜为虚胀。午后胀平旦减为虚胀;腹胀不减,减不足言,或腹满时减复如故为实胀。腹不胀满,自言胀满为瘀血。上腹胀为逆,下腹胀为从,全腹胀满直至心下,为难治之证。

  胸胀气急痰声如涌,叩弹空声为实;胸满气短,上气不足,叩弹声如败鼓者为虚;一侧胸满叩弹浊实为水、血、脓等结于胸胁。腹胀满叩弹鼞差然如鼓为气胀,浊实面声不扬为水胀。胀在“三脘”为胃病,胀在脐腹为脾病,少腹满胀为蓄水或蓄血。发热腹满大便不通为阳明里实证,腹满下利为太阴里虚证。腹部或左或右或上或下胀起,兼发热焮痛多为内痈,无热有磊块多为积聚、肿瘤。

  “痞”多在心下或胁下,亦称为痞满或痞硬等。痞满证患者自觉痞塞满闷但不痛,望闻满胀或隆起,按抚饱满肌肉略呈抵抗,亦可呈濡软。叩弹鼞声或浊实,临床上有痞、痞满、痞硬之区分。寒凝、气滞、热结、中虚、气胀、水胀、瘀血、积聚等,都可出现痞满。痞满急性发病者多数为实证,久病痞满多为虚实相兼或虚痞。

  3、疼痛触按时病人感觉疼痛,也有种种不同情况。胸胁痛按抚即痛,病位浅在肌肤筋骨之间;按抚如故,叩击敲弹痛剧,病位深在胸胁内脏之中。胁痛拒按为肝胆实邪。腹痛喜按为虚,拒按为实,腹痛拒按手不可近者为大实证。肌肤之间按循有索条肿胀为经络反应,应循经断证。疼痛有磊块为积聚肿痛。

  4、腹硬:腹硬是按抚腹部有明显抵抗坚实之感,可以有轻重程度之不同。轻则腹肌张力较大或仅腹直肌紧张,重则腹壁紧张或有石硬感(板状腹)。腹硬可以在腹部之任何部位出现,多兼有明显的疼痛;由于腹硬程度、性质之不同,又有硬、微硬、痞硬、硬满、结硬、石硬等区分。腹硬多为实邪所致,寒、热、内痈、瘀血、蓄水等均可出现;硬又为大结胸证之主要诊断条件,故为胸腹部实邪结聚之标帜。另外,腹硬也可因虚而出现,如“太阴病,若下之必心下结硬”。腹硬的虚实要根循证候,四诊综合分析来确定。

  “结”与硬相近,但程度较轻。支结亦为心下硬满,为腹直肌之隆起,如支撑心下,故亦名心下支结,往往兼有冲气烦闷等感觉。

  5、腹软:腹软为按抚腹部柔软无力。此种现象多为虚证或只有无形之病邪(如寒邪、热邪等)。无病之人腹软为体弱正气不足,尤其是下腹软缓为肾虚元气不足之证。

  6、动气:动气为自觉胸腹中有悸动感,且于腹诊中可触摸到跳动,此种现象实为心脏或腹主动脉之跳动。但如跳动太过或节律失常,患者感到不适不安时,在中医认为属于病态。“虚里”处跳动太过,为宗气泄越之征。

  一般认为动气是虚证的腹候,应据辨证用相应的补法治疗,而不能使用汗吐下等攻法。虚里跳动洪大数疾或更代不齐而腹部动气甚微,为元气不足心肾不交。此类患者多为心力衰竭,若兼趺阳脉绝,则多致不救。

  “冲气”为患者自觉有气自少腹上冲心胸之证候,多兼有动气。冲气多为虚人所患,为神经官能症之临床表现,所以仲景说“从惊恐得之”。冲气于客观检查上不能察出,但经常与动气相兼或与腹直肌紧张同时存在,可做为诊断上的参考。

  7、振水音:振水音为腹中水与气相激荡所发出之声音。摆动转侧病人腹部时常可明显听到,此即《千金方》所说之“腹中转侧有声”,《内经》所说之“肠鸣濯濯”,《金匮要略》所说之“水走肠间,沥沥有声”。《金匮要略》所谓之肠是兼胃而言的,用肠来代表腹部胃肠道,《伤寒论》“胃中有燥屎五六枚”,实为肠中有燥屎。振水音为蕾水、蓄脓、痰饮等常出现的腹证。

  8、磊块腹部有可见或可摸到之磊块,固定不移,为五脏之积,即脏器肿大下垂等;或结邪如炎症包块脓疡、结核、肿瘤。磊块多为实邪,然又多兼正虚。治疗以祛邪为主,亦要兼顾正气。

  9、过肥过瘦腹部过度肥满多为湿痰气虚,过度瘦削为形不足,多为阴虚气弱、中气、元气不足。形盛脉细少气不足以息,或形瘦脉大胸中多气者都是危候。

关键词:腹诊  

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