中医辨治糖尿病肾病临证经验

2013年11月18日

  中医药治疗本病,若辨证准确,用药得当,对早中期病人可取得较好疗效,对晚期病人亦可起到改善症状、减少透析并发症的良好作用,从而成为深受该病患者青睐的有效治疗手段。现将我们对该病的辨证治疗经验体会总结如下。

  1.“消渴失治,阴津耗损,阴损及阳”为主要病理

  消渴病肾病必从消渴病发展而来。临床以糖尿病症状加蛋白尿和(或)水肿为主要表现。消渴之病,本系阴虚燥热,若迁延日久,治不得法,或失治误治,则阴津愈耗,阴伤耗气,阴损及阳是其基本的病理机转和发展趋势。且消渴病多禀赋亏损,《灵枢.五变》谓“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,而“五脏之伤,穷必及肾”,若肾阴不足,肝失所养,常致肝肾阴虚,阴虚火旺之证;阴伤不止,同时耗气,则成气阴两伤之候;气虚失摄,精微外泄,则出现尿多尿浊;久则阴损及阳,阴阳两虚,精微外泄增多,水湿气化不利,水液潴留,泛溢肌肤,从而尿浊浮肿并见;若病情继续发展,肾体劳衰,肾气失司,气血俱伤,血脉瘀阻,浊毒内停,则诸证迭起,最终导致肾气衰败,五脏受损,三焦阻滞,升降失常,水湿浊毒泛滥,转为气机逆乱之“关格”、“肾衰”。

  2.“虚多实少,补虚为主,泻实为辅”为辨治原则

  糖尿病肾病多发生于消渴病的中后期,消渴病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,据笔者观察,糖尿病肾病患者其阴多虚,且阴虚气耗,甚则阴损及阳,燥热或湿毒之邪亦多兼见之,总之以虚证多见,虚多邪少。故治疗多以补虚为主,泻实为辅。临床当根据不同的病程阶段,予以不同的治疗方法。糖尿病肾病早期,多为气阴两虚,燥热夹瘀证,多见神疲乏力,口干咽燥,手足心热,烦渴多饮,多食消瘦,尿频清长,腰酸乏力,舌质暗红苔干,脉细稍数,治宜滋阴益气,清热活血,用知柏地黄汤加丹参、桃仁等;如系肝肾阴虚,气虚夹瘀证,多见双目干涩,五心烦热,口干苦饮,腰酸腰痛,大便干结,舌红少苔,脉沉细数,治宜滋养肝肾,益气活血,用左归饮或一贯煎或杞菊地黄丸加当归、丹参、鬼箭羽等;若系脾肾气虚,瘀浊内蕴证,多见其短气乏力,纳少腹胀,四肢不温,腰膝酸软,夜尿清长,舌体胖大,质淡齿痕,脉虚弱,治宜补益脾肾,益气活血,用济生肾气丸合四君子汤加当归、川芎等;若系脾肾阳虚,瘀浊内阻证,多见畏寒肢冷,少气懒言,口淡不渴,高度浮肿,脘腹胀满,时有呕吐,尿少,大便秘结,舌淡胖,脉沉弦,治宜温肾利水,化瘀泄浊,用温脾汤合金匮肾气丸加减。上述各证,均以正虚为主,邪实次之,故均以补益之法为主,祛邪为辅。

  3.“肝脾肾同补,独重补肾;阴阳均补,偏重滋阴”为治疗要点

  消渴病发病的病理关键当首责之于脾,脾为病变启动病位。主要由于患者嗜食肥甘厚味、烟酒炙煿,及劳倦内伤等,导致脾胃受损。而过度情志刺激,导致肝气郁结,郁而化火,消灼浸液,亦引发消渴。而“五脏之伤,穷必及肾”,肾失固摄封藏,精微外泄,日久精元流失,阴损及阳,水饮内聚,浊毒内生,而成为“关格”、“肾衰”之危候。故消渴病肾病多责之肝、脾、肾。治疗时当据证或偏补一脏,或二脏、三脏同补。但三脏之中,独重补肾,故临床多用六味地黄汤为主加味治疗,即体现治疗该病当以补肾为首务。但肾乃水火之脏,藏真阴而寓元阳,故治疗或补其阴,或助其阳,或阴阳并补,但临床偏重滋补其阴。上述所言知柏地黄汤、左归饮、一贯煎、杞菊地黄丸、济生肾气丸均是以滋补肾阴为主,即便是温补肾阳之金匮肾气丸亦是六味地黄汤加附桂而成,体现“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之旨。

  4.“结合西医研究成果,坚持活血化瘀抗凝”是重要治疗环节

  现代医学认为糖尿病肾病是因多种原因引起的肾小球微血管病变,最终导致肾小球硬化,抗凝、改善肾小球血流动力学是其主要治疗原则。中医学认为,消渴病日久,必然元气大伤,气阴两虚,气虚则运血无力,阴虚者血行艰涩而成久病及肾,久病入络之血瘀证候。近年迅速发展的各项检测手段,有利于从微观角度对瘀血证作出判断,如凝血、抗凝、纤溶、血小板功能和血液流变学检查等。治疗当补攻并行,驱邪当注意除湿、清热、化浊、解毒,我们认为尤其要重视活血化瘀原则在该病治疗中的应用。因补益之品多有壅满胀腻之弊,故治疗糖尿病肾病在补益气血阴阳,或补养肝脾肾等脏的同时,当配以活血祛瘀药物,既可使补益药物活泼畅荣,而无壅腻之弊,又能使补益之力得以充分发挥。常用药物有当归、丹参、丹皮、川芎、桃仁、红花、田三七、赤芍、郁金、地龙、水蛭、三棱、莪术、酒大黄、毛冬青、益母草、鬼箭羽等。治疗糖尿病肾病时将活血化瘀法贯穿始终,可使益气养阴温阳药物之疗效相得益彰。

  典型病例

  吴某,男,68岁,退休干部,2005年10月初诊,患糖尿病十余年,长期服西药降糖药治疗,现“三多”症状已不明显。近一年来反复出现下肢水肿,重时按之凹陷没指,甚则行走困难,夜尿频,量少不利,足趾麻木,间有针刺感,伴见畏寒肢冷、气短乏力、精神不振,少言淡漠、腰酸膝软、纳食尚可、舌边齿痕、舌质淡红、苔薄白、脉沉细无力。血压:130/80mmHg,化验检查:尿蛋白++++,24小时尿蛋白定量4.8g,血尿素氮6.50mmol/L,血肌酐180μmmol/l,总胆固醇7.60mmol/l,空腹血糖8.7mmol/L,血清总蛋白70.4mmol/L,白蛋白40.2mmol/L,诊断为2型糖尿病合并糖尿病肾病,辨为阴阳两虚,兼气虚血瘀证。治法拟温肾益气,滋阴化瘀,利水消肿,方以金匮肾气丸加减:制附片6g,肉桂5g,仙灵脾15g,巴戟天10g,首乌15g,黄精15g,熟地15g,黄芪30g,淮山药30g,茯苓30g,泽兰15g,车前子30g,芡实15g,益智仁15g,丹参15g,鬼箭羽15g。每日一剂,配合西药拜糖平50mg,每日三次,蒙诺4mg,每日一次,及金水宝等,服药7剂后,诸症即见明显改善,随症稍有加减,共服二十余剂,诸症悉除。复查尿蛋白+,血糖6.2mmol/L,血肌酐130μmol/L,目前仍在门诊随诊及治疗中。

  按 该病证属阴阳两虚,兼气虚血瘀,故治疗用金匮肾气丸加味治疗。方中加黄精则滋阴之力添,加黄芪则益气之力增,加仙灵脾、巴戟天则助阳之力尤著且无温燥伤阴之嫌,加芡实、益知仁有益肾固涩之效而无恋邪之弊,更加泽兰、丹参、鬼箭羽活血利水,化瘀抗凝。全方滋阴温阳,补肾益气,化瘀利水,邪正兼顾,标本兼治,故临床症状很快消除,各项实验室指标也大有改善,收效良佳。

  临证中尚需注意,糖尿病肾病虚多邪少,但湿、热、瘀、水、毒等标实之邪在各期中均可夹见,阶段不同,主次不等,程度各异。早期以热、瘀、湿等为主,在治疗中多选用黄连、知母、牛蒡子、半枝莲等;活血化瘀则多选用川芎、赤芍、丹参、益母草、鬼箭羽、泽兰等;中后期水饮、浊毒渐成主要矛盾,利水多用茯苓、猪苓、车前子、冬葵子,尤可选用有双效作用的黑豆健脾利水,泽兰、王不留行化瘀利水,桑寄生补肾利水等;祛湿浊毒邪则选用土茯苓、虎杖、生大黄、茵陈、蒲公英、苏叶等。尿中蛋白为水谷精微化生,大量蛋白从尿中排泄,正气日益耗损,脾肾更见亏虚,遂形成恶性循环。故如何尽量减少尿蛋白量也是糖尿病肾病治疗的重要环节,可酌情选加萆薢、芡实、益智仁、覆盆子、桑螵蛸、金樱子、玉米须等,选药得当,疗效尤佳。

关键词:糖尿病肾病