中西医结合治疗急性胰腺炎

2013年11月18日

  急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症,其病因与胆道疾病,酗酒、暴饮暴食等因素有关。此外,高脂血症、高钙血症、感染、某些药物等因素亦可诱发。临床上以急性腹痛伴恶心呕吐,发热,血、尿淀粉酶升高为特征。重症患者可很快出现多脏器损伤及功能衰竭的各种表现。本病好发于中青年人,发病率在我国各地普遍有所升高,但经过近十余年来中西医结合治疗的探索,重症死亡率已有大幅度降低。

  中医认为,本病轻症属“胃脘痛、腹痛、胁痛、呕吐”范畴,重症属“结胸、厥逆”范畴。本病与肝胆、脾胃、大肠等关系密切,起因于暴饮暴食、恣啖膏粱厚味、贪凉饮冷,或暴怒伤肝,情志不畅,或蚘虫扰窜,皆可引致发病。若因饮食不节损及脾胃,脾胃运化失司,内生湿浊,湿蕴生热,湿热又可与食积结滞于肠腑而形成腑实证;热邪若与水饮相结则可形成结胸重证;湿热之邪薰蒸于肝胆,肝胆疏泄失利,胆汁外溢而形成黄疸。若因情志不遂,暴怒伤肝,肝气横逆克伐脾土,可致中焦气机升降失司,引起肝脾或肝胃气滞;气滞又可与湿热互结,影响肝胆脾胃的升降;气机不畅,久则血行不利,形成气滞血瘀。若蚘虫上扰,亦可阻滞胰管,使胰腺所泌之津汁排泄受阻引发本症。若热毒深重,热瘀互结,蕴结不散,可致血败肉腐,形成痈脓;严重者邪热伤正耗津,正不胜邪,可由内闭而致外脱,或内陷致厥。

  目前,西医治疗胰腺炎尚无特效办法,治疗原则是禁食、输液、胃肠减压、抗炎和抑制胰液及消化酶的分泌排泄,其基本出发点是抑制胰腺的分泌功能以使胰腺得到充分休息。但由于中医认为本病起因于诸多病邪,包括热、湿、水、气、瘀等壅阻于胰、肝、胆、胃、脾、肠等脏腑,诸邪互结,气血运行不利,壅滞失通,引发出痛、呕、胀、闭、发热等症,治疗上则以通导为大法。

  比较中、西医的治疗方法可以发现,西医是消极地让胰腺安静,中医则恰恰相反,使病理产物包括已被激活的胰酶等通过通泄得以驱逐。由于清除了已被激活的胰酶等有害的病理产物,有利于胰腺炎症的缓解和减轻机体组织器官可能受到的损害,变消极的静待为积极的恢复。中、轻症胰腺炎治疗的大量资料表明,在临床表现消失时间、住院天数、治愈率等方面,中医疗效均明显高于西医。

  对于重症出血坏死型胰腺炎,由于此时胰腺病理损害严重,可因胰腺之出血坏死、严重感染、毒物自身吸收等引起严重并发症,如休克、腹腔严重感染,甚至胰性脑病、DIC等多脏器损害及功能衰竭,严重危及生命,需以西医为主抢救,包括手术治疗。据统计,当发生三个以上的脏器功能衰竭时死亡率为100%,二个脏器功能衰竭时死亡率为70%~75%。但在此时,若能同时结合中医药抢救,通过补益、通导、化瘀、解毒,攻补兼施,则有助于消除有毒物质,对抗内毒素,减少自身中毒,有助于抗感染、抗休克,并松弛oddi括约肌,帮助胰管引流,解除胰管内梗阻,抑制胰酶活性,促使肠蠕动恢复,改善微循环,并可提高机体免疫功能,使肠麻痹和瘀滞状态得以缓解,有助于挽救垂危,降低死亡率,提高治愈率。王宝恩教授运用中西医结合方法治疗29例重症出血坏死型胰腺炎(其患者多伴有多系统多脏器功能损伤或衰竭),他根据辨证采用大承气汤、大柴胡汤、泻热汤(生军、芒硝、玄参、甘草)等以大黄为主药的通腑方药,结合理气化瘀、清化湿热等方法,不拘固定方与固定剂量,以通腑为目的,多途径(口服、胃管注入、灌肠)给药,以肠道排气、日通便1~3次、腹胀消退为度,并结合支持疗法、抗菌等多种西医手段,包括少数中转手术,结果痊愈率达93.1%,死亡率仅6.89%。这显示了中医药在重症胰腺炎治疗上的良好前景,值得进一步深入研究。

  在本病以通下为大法的治疗中,大黄功不可没,这已为大量临床实践与实验室研究所证实。不论是采用以大黄为君药的复方抑或大黄单方,均可发挥强有力的通导泄下、清热解毒、活血化瘀等作用。药理研究表明,大黄可增强胃肠道推进功能,促成药物性胃肠减压,扩张oddi括约肌,促进胆汁分泌而利胆,可全面抑制胰腺内多种消化酶分泌,尚可抗菌解毒,抗凝血又止血,并能促进机体免疫功能。此品使用安全,无明显毒副作用,在本病治疗中发挥着独特作用。

  我们应该注意的是,在使用大黄时,须考虑患者的证情及体质状况。由于不同人的体质及不同证情的相对特殊性,对大黄药力的反应不尽相同,这就决定了用药剂量的个体差异。尽量使剂量用得合理,是提高疗效、减轻副作用的关键。具体药量通常在6~30克,甚至报道有用至100克/日者,但需要明确的是并非剂量越大越好,过量往往易导致呕吐、频泄、脱水及有效循环血量不足等副作用,一切应以切中病情为准,重要的在于视患者用药后的反应,通常以大便通泄2~3次为度,具体通便次数,需视证情及体质状况而定。有一泄而症减,二、三泄而症失者,有经更多次通泄而症始减者,均与患者当时的病理状态及对药物的敏感性有关,不可一概而论。正如有人指出的:“大黄的作用是基于微环境的改变,过量大黄使机体正常微环境失去稳态而致虚,而适量大黄则使这种不利环境逆转而恢复正常,使机体稳态得到平衡。”大黄入药宜后下,入沸水中煎沸6~8分钟即可。

  总之,不论是治疗水肿型还是出血坏死型胰腺炎,以中医药维持患者大便畅通,有着非常重要的临床价值,可视为取得疗效的关键性措施。而对重症出血坏死型,掌握好手术时机甚为重要。

关键词:中西医结合  急性胰腺炎  中医